Formulación de caso clínico
El manual más completo de esta serie: un caso clínico real y detallado, un ejercicio de clasificación con el modelo de las 5 P's que construye la formulación pieza a pieza, y un plan de tratamiento en varias fases con una complicación clínica a mitad de camino. El puente entre evaluar y tratar, practicado de principio a fin.
◆ Basado en el modelo de las 5 P's (Macneil et al.) y consenso clínico 2024El puente entre evaluar y tratar
Un diagnóstico nombra el problema. Una formulación explica por qué le pasa a esta persona, en concreto, y qué hacer al respecto.
Dos personas pueden compartir el mismo diagnóstico y necesitar tratamientos radicalmente distintos, porque lo que mantiene su malestar es diferente. La formulación de caso es el proceso que convierte una evaluación en un plan de tratamiento con sentido para esa persona concreta, y uno de los marcos más usados en formación clínica para construirla es el modelo de las 5 P's.
Predisponentes
Lo que hizo a la persona más vulnerable, mucho antes del problema actual.
Precipitantes
Qué disparó el problema, o su agravamiento, ahora.
Presentación
Los síntomas y dificultades tal como se ven hoy.
Perpetuantes
Los patrones que mantienen vivo el problema en el presente.
Protectores
Fortalezas y recursos con los que ya cuenta la persona.
Un dato práctico que orienta el tratamiento: los factores predisponentes y precipitantes pertenecen al pasado y no se pueden deshacer. Los factores perpetuantes, en cambio, ocurren en el presente y son, casi siempre, la columna con más margen de intervención real.
El caso: David, 34 años
David acude a consulta derivado por su médico de cabecera, tras consultar por «estrés» y problemas de sueño. Es ingeniero de software, vive solo desde hace tres meses.
En las últimas ocho semanas ha empezado a evitar cada vez más las reuniones de su equipo, alegando estar enfermo o teniendo otra reunión. Ha notado que bebe más los fines de semana: antes tomaba alguna cerveza de forma ocasional, ahora suele beber cuatro o cinco entre el viernes y el sábado.
Hace unos dos meses, en una reunión de equipo, su jefe señaló delante de todos un error suyo en un informe importante. David describe ese momento como «humillante». Casi al mismo tiempo, su pareja se mudó a otra ciudad por trabajo, y la relación pasó a ser a distancia.
Al preguntarle por su infancia, David cuenta que su padre era muy exigente y crítico, y que aprendió pronto que «los errores no se perdonan» en su familia. También menciona que su madre tuvo un episodio de depresión mayor cuando él era adolescente.
Pese a todo, David mantiene una rutina de correr los domingos por la mañana, «pase lo que pase», y conserva una amistad cercana de la universidad con quien queda de vez en cuando, aunque cada vez menos.
Formula el caso de David
Vas a clasificar 10 piezas de información del caso en la categoría de las 5 P's que les corresponde. Cada acierto construye tu diagrama de formulación.
Tu formulación de David
Plan de tratamiento, en fases
Cinco decisiones a lo largo del tratamiento de David, incluyendo un contratiempo real a mitad de camino. Cada una afecta la alianza terapéutica y el progreso.
Resultado del tratamiento
Errores comunes al formular
Confundir formulación con diagnóstico
Un diagnóstico etiqueta; una formulación explica el mecanismo específico de esta persona. Ambos son útiles, pero no son lo mismo.
Centrarse solo en el pasado
Detenerse en los factores predisponentes y precipitantes es tentador, pero son historia que no se puede cambiar. El tratamiento se dirige sobre todo a lo perpetuante.
Olvidar los factores protectores
Una formulación centrada solo en el déficit pierde recursos reales que pueden sostener el cambio, y transmite una imagen incompleta de la persona.
No revisar la formulación con el tiempo
La formulación inicial es una hipótesis de trabajo, no una verdad fija. La información nueva —como un contratiempo en el tratamiento— debe poder actualizarla.
Compartimentar sin conectar
Cinco cajas bien rellenadas no bastan si no se conectan entre sí en una historia con sentido para la persona: el modelo ordena, no sustituye el criterio clínico.
Por qué formular, y no solo diagnosticar
Durante buena parte de la historia de la salud mental, el diagnóstico ha ocupado el lugar central: una vez identificada la categoría —depresión, trastorno de ansiedad, dependencia del alcohol—, el tratamiento se derivaba casi automáticamente de esa etiqueta. Sin embargo, la práctica clínica lleva décadas señalando las limitaciones de ese enfoque: dos personas con el mismo diagnóstico pueden llegar a él por caminos completamente distintos, mantenido por mecanismos distintos, y responder de forma muy diferente al mismo tratamiento estandarizado. La formulación de caso surgió, en parte, como respuesta a esa limitación: un proceso estructurado que no sustituye al diagnóstico, sino que lo complementa, explicando el porqué y el cómo de las dificultades de una persona concreta, y sirviendo de puente directo hacia un plan de tratamiento diseñado a su medida. Entre los distintos marcos disponibles para construir una formulación, el modelo de las cinco P's —factores predisponentes, precipitantes, de presentación, perpetuantes y protectores, propuesto de forma sistemática por Macneil y su equipo en 2012— se ha convertido en uno de los más extendidos en la formación clínica, precisamente por su claridad y su capacidad para aplicarse con independencia del enfoque teórico del terapeuta. Su lógica es sencilla de seguir pero potente en la práctica: los factores predisponentes explican qué hizo a la persona más vulnerable a este problema en particular, mirando atrás en su historia; los precipitantes responden a la pregunta de por qué ahora, identificando qué ha cambiado recientemente; los factores de presentación describen el cuadro actual tal como se manifiesta hoy; los perpetuantes identifican los círculos que mantienen vivo el problema en el presente, casi siempre el terreno más fértil para la intervención, porque a diferencia del pasado, sí pueden modificarse; y los protectores recogen las fortalezas y los recursos con los que la persona ya cuenta, y que con frecuencia quedan invisibles si la mirada clínica se centra solo en el déficit. La solidez de este marco no significa que esté exento de límites: un estudio de consenso publicado recientemente entre profesionales de la psicología clínica, tras validar la relevancia de las cinco categorías, señaló también una limitación importante, y es que organizar la información en estas cinco cajas no garantiza por sí solo que el resultado sea una narrativa con sentido y significado personal para quien la protagoniza; ese paso final, el de tejer los datos en una historia comprensible y compartida con el paciente, sigue dependiendo del criterio clínico y no puede delegarse por completo en ningún marco, por útil que sea. Practicar la formulación con casos concretos, y no solo estudiarla en abstracto, es la forma más eficaz de interiorizar tanto su utilidad como sus límites.
Referencias principales
- Macneil, C. A., Hasty, M. K., Conus, P., & Berk, M. (2012). Is diagnosis enough to guide interventions in mental health? Using case formulation in clinical practice. BMC Medicine, 10, 111.
- Dudley, R., & Kuyken, W. (2014). Case formulation in cognitive behavioural therapy: A principle-driven approach. In Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy (2nd ed.). Routledge.
- Thrower, C., et al. (2024). The key components of a clinical psychology formulation: A consensus study. British Journal of Clinical Psychology, 63(2).
Más manuales clínicos, próximamente
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