1.- No es una necesidad esencial para un adulto contar con el amor y la aprobación de todas las personas que para él son importantes.
2.- Sería conveniente no valorarse a sí mismo sobre la base de la suficiencia, las actitudes y logros externos.
3.- No hay que acusar o castigar a otros ni a nosotros mismos por actos que cometamos tanto sea por ignorancia, trastornos emocionales, o por lo que sea. Si, aplicar medidas de protección (si es necesario). Para corregir esos errores y que no se repitan en el futuro y que ese ser humano se convierta en alguien que pueda vivir en sociedad.
4.- Aprender a tolerar la frustración, tratar de no interpretar como una catástrofe toda situación que no se presente como uno quiera.
5.- Casi ningún caso de desdicha se debe a hechos externos, sino a los pensamientos internos(lo que nos decimos) y las respuestas emocionales.
6.- Con sólo preocuparse por peligros y meditar sobre la posibilidad de que se produzcan hechos temidos no se evitan las situaciones desagradables.
7.- La actitud constante de elegir siempre el camino "fácil", evitando dificultades y responsabilidades, suele llevar a la indolencia, a los temores y al aburrimiento. No ser demasiado exigentes ni demasiado poco exigentes. Buscar el equilibrio.
8.- Toda persona tendría que tratar de adquirir un grado de independencia saludable, en lugar de apoyarse en y/o depender de otra persona más fuerte que uno mismo. La meta de la independencia total es irrealista e indeseable. Es irrealizable en nuestra sociedad ya que todos somos en cierta medida, interdependientes. Pero se hace la diferencia con la dependencia parasitaria y las pautas racionales de compañerismo, amistad y cooperación.
9.- Inevitablemente, la historia pasada de un individuo ha ejercido influencias sobre su conducta presente, lo cual no implica que tenga que seguir dirigiéndola, ni afectándola.
10.- De nada sirve preocuparse por los problemas y trastornos ajenos. No hay que confundir el deseo de brindar asesoramiento y ayuda cariñosa a los demás, con la tendencia a preocuparse excesivamente por ellos.
11.- Quien se pone como meta la perfección o el control absoluto de las exigencias de la vida suele sumergirse en el pánico y la ineficiencia. Errar es humano ya que las personas somos falibles. No esperar soluciones perfectas, que tal vez ni siquiera existan.
LAS DISTORSIONES COGNITIVAS del pensamiento en psicologia
FILTRAJE O ABSTRACCION SELECTIVA: Consiste en seleccionar en forma de "visión de túnel" un solo aspecto de una situación, aspecto que tiñe toda la interpretación de la situación y no se percata de otros que lo contradicen. Una persona se encuentra con un amigo y hablan de muchos temas agradables, sin embargo discuten de política, y al marcharse a casa se siente irritado pensando en las criticas de aquel hacia sus ideas políticas, olvidando los otros temas agradables compartidos. Se filtra lo negativo, lo positivo se olvida. Palabras claves para detectar esta distorsión son: "No puedo soportar esto", "No aguanto que..", "Es horrible", "Es insoportable".
PENSAMIENTO POLARIZADO: Consiste en valorar los acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los aspectos intermedios. Las cosas se valoran como buenas o malas, blancas o negras, olvidando grados intermedios. Por ejemplo un chico que recibe un no al invitar a una chica piensa: "Solamente me pasan cosas malas". Otra persona que no encuentra trabajo piensa: "Soy un incompetente e inútil". Palabras claves para detectar esta distorsión son todas aquellas que extreman las valoraciones olvidando los grados intermedios y matices. Ejemplos: "Fracasado", "Cobarde", "Inútil", etc...
SOBREGENERALIZACION: Esta distorsión del pensamiento consiste en sacar una conclusión general de un solo hecho particular sin base suficiente. Por ejemplo una persona que busca trabajo y no lo encuentra y concluye:"Nunca conseguiré un empleo". Otra persona que se siente triste y piensa:"Siempre estaré así". Palabras claves que indican que una persona esta sobregeneralizando son: "Todo, Nadie, Nunca, Siempre, Todos, Ninguno".
INTERPRETACION DEL PENSAMIENTO: Se refiere a la tendencia a interpretar sin base alguna los sentimientos e intenciones de los demás. A veces, esas interpretaciones se basan en un mecanismo llamado proyectivo que consiste en asignar a los demás los propios sentimientos y motivaciones, como si los demás fueran similares a uno mismo. Por ejemplo una persona nota como la miran unos extraños y piensa: "Sé que piensan mal de mí". Otra persona está esperando a otra en una cita y esta tarda cinco minutos y sin mediar prueba alguna, se le viene a su cabeza: "Sé que me está mintiendo y engañando". Palabras claves de esta distorsión son: "Eso es porque..", "Eso se debe a..", "Sé que eso es por...".
VISION CATASTROFICA: Consiste en adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los intereses personales, en ponerse sin prueba alguna en lo peor para uno mismo. Por ejemplo una persona está viendo la estadística de accidente de tráfico por la televisión y se le pasa por la cabeza: "Y si me ocurriera a mí". Otra oye la noticia de que una persona perdió el control y se suicidó, y piensa: "¿Y si me ocurre a mi igual?”. La palabra clave que suele indicar esta distorsión suele ser:" ¿Y si me ocurre a mí... tal cosa?".
PERSONALIZACION: Consiste en el hábito de relacionar, sin base suficiente, los hechos del entorno con uno mismo. Por ejemplo: En el trabajo una persona tenía la impresión de que cada vez que el encargado hablaba de que había que mejorar la calidad del trabajo se referían exclusivamente a él. Esta persona pensaba: "Sé que lo dice por mí". Una mujer que escuchaba a su marido quejarse de lo aburrido del fin de semana, pensaba: "Seguro que piensa que soy aburrida". Un tipo de personalización consiste en el hábito de compararse con otras personas de manera frecuente: "Soy menos sociable que José", "A él le hacen caso pero no a mí". Palabras claves son: "Lo dice por mí", "Hago esto mejor (o peor) que tal".
FALACIA DE CONTROL: Consiste en como la persona se ve a sí misma de manera extrema sobre el grado de control que tiene sobre los acontecimientos de su vida. O bien la persona se suele creer muy competente y responsable de todo lo que ocurre a su alrededor, o bien en el otro extremo se ve impotente y sin que tenga ningún control sobre los acontecimientos de su vida. Ejemplos: "Si otras personas cambiaran de actitud yo me sentiría bien", "Yo soy el responsable del sufrimiento de las personas que me rodean". Palabras claves son: "No puedo hacer nada por...”, "Solo me sentiré bien si tal persona cambia tal", "Yo soy el responsable de todo...”
FALACIA DE JUSTICIA: Consiste en la costumbre de valorar como injusto todo aquello que no coincide con nuestros deseos. Una persona suspende un examen y sin evidencia piensa: "Es injusto que me hayan suspendido". Otra piensa sobre su pareja: “Si de verdad me apreciara no me diría eso". Palabras claves son: "No hay derecho a...”, "Es injusto que...”, "Si de verdad tal, entonces...cual".
RAZONAMIENTO EMOCIONAL: Consiste en creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto necesariamente. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc... Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas de la interpretación personal de los hechos. Las palabras claves en este caso son: "Si me siento así…es porque soy/ o a ocurrido...”
FALACIA DE CAMBIO: Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de los demás. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que dependen solo de aquellos. Por ejemplo un hombre piensa: "La relación de mi matrimonio solo mejorará si cambia mi mujer". Las palabras claves son: "Si tal cambiara tal cosa, entonces yo podría tal cosa".
ETIQUETAS GLOBALES: Consiste en poner un nombre general o etiqueta globalizadora a nosotros mismos o a los demás casi siempre designándolos con el verbo "Ser". Cuando etiquetamos globalizamos de manera general todos los aspectos de una persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo a un solo elemento. Esto produce una visión del mundo y las personas estereotipada e inflexible. Por ejemplo una persona piensa de los negros: “Los negros son unos gandules”. Un paciente piensa de manera idealizada de su terapeuta: "Es una persona estupenda". En este caso las palabras clave p "Es una persona estupenda". Es el efecto de englobar bajo una etiqueta hechos distintos y particulares de modo inadecuado. Por ejemplo: Una hombre cada vez que tenía ciertas dificultades para hablar con una mujer que le agradaba, se decía, "Soy tímido, por eso me pasa esto". Las palabras claves son: "Soy un", "Es un", "Son unos...”.
CULPABILIDAD: Consiste en atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Por ejemplo una madre cada vez que sus hijos alborotaban o lloraban tendía a irritarse con ellos y consigo misma echándose la culpa de no saber educarlos mejor. Otra persona que estaba engordando culpaba a su cónyuge por ponerle alimentos demasiado grasos. Otra característica de la culpa es que a menudo no lleva a la persona a cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. En este caso las palabras claves aparecen en torno a : "Mi culpa", "Su culpa", "Culpa de...”.
LOS DEBERIAS: Consiste en el hábito de mantener reglas rígidas y exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier desviación de esas reglas u normas se considera intolerable o insoportable y conlleva alteración emocional extrema. Algunos psicólogos han considerado que esta distorsión está en la base de la mayoría de los trastornos emocionales. Ejemplos de este caso son: Un médico se irritaba constantemente con los pacientes que no seguían sus prescripciones y pensaba: "Deberían de hacerme caso"; eso impedía que revisara sus actuaciones o explorara los factores que podían interferir en el seguimiento de sus indicaciones. Un hombre estaba preocupado excesivamente por los posibles errores que podría cometer en su trabajo ya que se decía "Debería ser competente y actuar como profesional, y no debería cometer errores”. Las palabras claves como puede deducirse son: "Debería de...", "No debería de...”, "Tengo que...”, "No tengo que...", "Tiene que...”. Albert Ellis, uno de los terapeutas cognitivos más eminentes, llama a este hábito "Creencias Irracionales" y las contrapone a las "Creencias Racionales" caracterizadas por lo que la persona desea o prefiere respecto a sus objetivos o metas. Afirma que los deberías producen emociones extremas y trastornos y los deseos personales derivados de las creencias racionales pueden producir malestar cuando no se consiguen, pero no de manera extrema como las exigencias de los "Deberías", que además nos aleja de conseguir nuestros objetivos al marcarnos solo un camino rígido.
TENER RAZON: Consiste en la tendencia a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Una pareja discutía frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada uno se decía: "Yo llevo razón, él/ella está equivocado" y se enredaban en continuas discusiones con gran irritación de ambos. No llegaban a ningún acuerdo tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razón particular. Las palabras claves que denotan esta distorsión son: "Yo llevo razón", "Sé que estoy en lo cierto él/ella está equivocado".
FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA: Consiste en la tendencia a no buscar solución a problemas y dificultades actuales suponiendo que la situación mejorará "mágicamente" en el futuro, o uno tendrá una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podrían ser factibles en la actualidad. Una mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y diera voces. Ella se decía: “Si aguanto el día de mañana se dará cuenta de lo que hago por él”. Sin embargo iba acumulando gran ira y respondía de manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relación sexual y ella se oponía por "estar cansada y con dolor de cabeza". En este caso las palabras claves que indican esta distorsión son: "El día de mañana tendré mi recompensa”, “las cosas mejoraran en un futuro".
La Terapia Cognitiva (TC) de la depresión mayor unipolar es un procedimiento psicoterapéutico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboración activa entre el paciente y el terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a través de numerosas investigaciones empíricas rigurosas.
Principios del tratamiento de LA TERAPIA COGNITIVA
La Terapia Cognitiva es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo:
1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar ("Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar").
2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal énfasis en la reducción de los síntomas, se establecen límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y se mantiene una orientación centrada en problemas.
3. FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de los círculos viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales ("antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe").
4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos ("Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año").
5. USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva como en la terapia racional-emotiva de Ellis, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa ("¿La habrá él rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?").
6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes.
Metas del tratamiento
Los objetivos de la Terapia Cognitiva de la depresión se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresión directa de su modelo de enfermedad:
1. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminución y abolición de los síntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisión completa de ellos se asocia a un mejor pronóstico en el futuro.
2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo (sentimientos de inadecuación o falta de interés), la Terapia Cognitiva se aboca sistemáticamente a trabajar en esta área que es más tardía en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.
3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. La Terapia Cognitiva tiene una fase de continuación destinada a evitar las recaídas aprovechando la utilización de una serie de habilidades psicoterapéuticas adquiridas durante la fase aguda de la terapia (ej. monitoreo de síntomas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva).
4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la Terapia Cognitiva una vez cada 1 a 3 meses buscan impedir la recurrencia. La irrupción de pequeñas molestias o un restablecimiento incompleto del funcionamiento psicosocial son señales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de vista terapéutico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo.
5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de psicoterapiay farmacoterapia ha estimulado el uso de la Terapia Cognitiva para aumentar la adherencia. No sólo se recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de técnicas desarrolladas con la finalidad específica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de tareas, experimentos conductuales).
Los aspectos didácticos incluyen el explicar la tríada cognitiva, los esquemas y los errores de lógica al depresivo en términos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del propio paciente ("los que sufren de depresión actúan como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud. siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar"). Además de proporcionar un sentido racional a todo el proceder terapéutico, el médico establece una agenda de trabajo al comienzo de cada sesión, asigna tareas específicas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes encomendados y le enseña habilidades para la mejor manipulación y control de ciertas situaciones.
Técnicas cognitivas
Existe una variedad de técnicas que generalmente se comienzan a emplear después de que el cliente está familiarizado con la mecánica de la técnica y en que los síntomas no son tan incapacitantes como para impedir una adecuada ejecución de ellas (una depresión severa puede hacer imposible su correcta realización, con el consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atención desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son conscientes o están poco advertidas ("fíjese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz hay que ser perfecto").
Técnicas conductuales
La Terapia Cognitiva también se aprovecha de técnicas provenientes del conductismo y de la teoría del aprendizaje por su eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogmático. Aunque este proceder pragmático es una carencia desde el punto de vista epistemológico, es útil en el momento de enfrentar los complejos problemas clínicos de los depresivos, y ha hecho que la Terapia Cognitiva se inscriba al interior de la tendencia integradora en psicoterapia que pretende superar las ideologías de mediados del siglo pasado.
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