Tratamiento para el TOC: Tecnicas Cognitivas.
Como ya se ha explicado, de la necesidad de mejorar el tratamiento psicológico ofrecido y tras comprobar la eficacia limitada de la EPR (Exposición con Prevención de Respuesta) comienzan a utilizarse las técnicas cognitivas dentro del tratamiento del TOC.
Pero antes de explicar en qué cosiste el abordaje cognitivo del TOC, quizá sea conveniente ofrecer unas pinceladas sobre las técnicas cognitivas en sí mismas, independientemente del trastorno en que se pretendan utilizar.
¿Qué es la terapia cognitiva?
El fundamento central de esta modalidad terapéutica es que lo que hace que una persona no pueda superar o gestionar adecuadamente su malestar, no es tanto un suceso determinado (lo que no niega la importancia de determinados sucesos traumáticos o relevantes), sino la interpretación que se hace del mismo. De esta manera, el tratamiento cognitivo irá destinado a promover un cambio en aquellos procesos psicológicos y estados mentales que se han identificado como causa del malestar de la persona, flexibilizando la adscripción de significados y favoreciendo la elaboración de interpretaciones más funcionales y adaptativas.
¿Cuál es su objetivo en el tratamiento del TOC?
Recogiendo las ideas de Salkovskis, uno de los autores más relevantes en el estudio de este trastorno, podríamos destacar dos:
- Ayudar a la persona que sufre TOC a comprender que sus obsesiones no tienen por qué hacerle actuar de determinada manera o requieren de comportamientos especiales y por tanto no es necesario intentar controlarlas o eliminarlas, ya que los intentos de neutralización o cualquier tipo de control serán en todo caso contraproducentes para el alivio de su malestar.
- Favorecer la elaboración de interpretaciones no catastrofistas o menos amenazantes de sus obsesiones o pensamientos intrusivos, tanto de su aparición como de su contenido.
Es de vital importancia para el éxito de la terapia que estos objetivos se comprendan y se compartan por parte del paciente.
De forma complementaria, también es importante mencionar que las técnicas cognitivas pueden emplearse para facilitar la exposición analizando las preocupaciones que pueden surgir sobre el poder o la interferencia de sus pensamientos y como complemento a la exposición, integrando la nueva información obtenida gracias a la exposición, ayudando a la generalización y prevención de recaídas.
¿En qué consiste el tratamiento cognitivo entonces?
Para poder ofrecer una explicación sencilla y comprensible, vamos a hablar de los procedimientos o técnicas cognitivas más utilizados, que son:
- Psicoeducación. Está ampliamente comprobado que una buena explicación, objetiva y realista sobre el problema a abordar, su origen y su mantenimiento, ayuda a reducir el malestar de forma casi inmediata, ya que se está interviniendo sobre las creencias erróneas y los mitos que puedan circular acerca del trastorno, en este caso sobre el TOC. En definitiva se trata de proporcionar una explicación alternativa no-catastrofista del problema y cada uno de los elementos que lo confiorman, favoreciendo una reformulación más realista y tranquilizadora. Una vez logrado este objetivo, se pasará a intervenir sobre cada uno de estos elementos.
- Entrenamiento atencional. Con el objetivo de minimizar los sesgos atencionales presentes en el TOC y su efecto mantenedor de los síntomas. Se ha comprobado que modificar los procesos atencionales facilita a la elaboración de creencias más adaptativas. Esta técnica consiste en la realización de ejercicios que permitan al paciente dirigir su atención a otros estímulos, de forma consciente y voluntaria. Esto le ayudará a adquirir un mayor control atencional ejecutivo. El objetivo por tanto no es aprender a no prestar atención a sus obsesiones, si no entrenar la capacidad atención para poderla dirigir a otros elementos, a pesar de las obsesiones.
- Diferenciación entre pensamientos obsesivos y valoraciones subjetivas: mediante la discusión cognitiva o dialogo socrático se busca llegar a la comprensión de que una cosa es el pensamiento intrusivo y otra la valoración que yo hago del mismo sobre la probabilidad de su ocurrencia.
- Reestructuración cognitiva: con el objetivo de identificar aquellos pensamientos distorsionados y modificarlos por otros más adaptativos y realistas. Principalmente se intervendrán sobre las creencias disfuncionales relacionadas con : la responsabilidad excesiva, el perfeccionismo, la sobrevaloración del peligro y la importancia de los pensamientos obsesivos, la ansiedad como algo peligroso, la incertidumbre y la necesidad de control.
- Pruebas de realidad: Consiste en realizar una serie de acciones o preguntas que pongan a prueba la validez de las creencias o interpretaciones asociadas a los pensamientos obsesivos. Su uso es de vital importancia para promover y afianzar los cambios cognitivos y la elaboración de nuevas creencias adaptativas.
- Defusión cognitiva: Implica detectar los pensamientos disfuncionales y verlos como hipótesis y no como hechos. El objetivo es reducir la credibilidad y el impacto de los pensamientos negativos o desadaptativos, pero no desde el debate o a la lógica, sino aprendido a ver a los pensamientos por lo que son y no por su contenido. Por tanto no se trata tanto de cambiar el contenido del pensamiento (como se haría desde la reestructuración cognitiva) si no de la relación que se tiene con el pensamiento. Esta técnica es muy empleada en la Terapia de Aceptación y Compromiso.
- Atención plena (Mindfulness): aunque aún se precisan de más estudios que avalen su eficacia, en la actualidad se está incrementando su aplicación clínica y en concreto al tratamiento del TOC como complemento al tratamiento cognitivo conductual, con muy buenos resultados, Permite que se preste atención directa a las intrusiones y a sus automatizaciones propias lo que favorecerá la aceptación y observación los pensamientos sin juzgarlos o con intentos neutralizadores. También ayuda a cambiar las creencias metacognitivas, al comprobar que los pensamientos no son hechos, y por último el entrenamiento de la atención permite tomar conciencia de las compulsiones e impulsos de forma no ansiogena y elegir otras alternativas de comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas.
Tratamiento para el TOC: La exposición con prevención de respuesta
En el inicio, el tratamiento para el TOC se basaba en técnicas conductuales tales como la detección y parada del pensamiento, la intención paradójica o la saciación, pero eventualmente se comprobó que estas propuestas no solo no eran efectivas para la reducción o eliminación de los síntomas, sino que podían llegar a ser incluso contraproducentes. De esta manera, con el objetivo de mejorar el tratamiento y aportar técnicas eficaces, desde la corriente conductista se empezó a trabajar en la “Exposición con Prevención de Respuesta”, siendo considerada hasta la fecha un elemento central en el abordaje del TOC.
Esta técnica consiste en que la persona se enfrente sus pensamientos obsesivos, “provocándolos” voluntariamente, de manera que pueda experimentar la ansiedad que le generan dichos pensamientos intrusivos. La clave de está en que al evocar sus obsesiones la persona no debe realizar ningún tipo de ritual o compulsión, y es aquí donde radica el reto.
Lo que se persigue con esta técnica es romper el círculo vicioso que se da entre los pensamientos intrusivos, la ansiedad y las conductas compulsivas, de manera que la persona pueda afrontar las situaciones o estímulos internos temidos sin retroalimentarlos. Esto es posible gracias a la habituación de la ansiedad y a la comprobación (adaptativa) de que las predicciones catastrofistas son erróneas.
Otro de los aspectos relevantes sobre esta técnica, es que para que sea efectiva es necesario que se realice de forma repetida y prolongada. Se recomienda que los ejercicios de exposición tengan una duración de unos 45 minutos como mínimo, esto es para que la persona pueda experimentar toda la curva de la ansiedad con éxito, es decir, que perciba como la ansiedad empieza a subir hasta alcanzar su punto máximo y después empieza a descender por sí sola, sin necesidad de realizar ningún ritual. En cuanto a la frecuencia, aunque puede variar en función del caso y la gravedad los síntomas, así como de las circunstancias vitales de la persona, puede realizarse diariamente durante varias semanas o si se busca un tratamiento menos intensivo, puede realizarse una o dos veces por semana.
Por último, pero no por ello menos importante, es preciso mencionar que la exposición a los estímulos temidos, siempre ha de hacerse de forma gradual, de menor a mayor ansiedad provocada, ya que esto permitirá a la persona ir ganando la confianza necesaria para seguir afrontando sus obsesiones sin realizar los rituales. La jerarquización de las tereas de exposición es un trabajo muy importante que debe hacerse entre el terapeuta y la persona, esto es indispensable para éxito del tratamiento.
Cada tarea o “ítem” de la jerarquía se mide en USAs (unidades subjetivas de ansiedad) de esta manera se establece un parámetro de medición en el que tanto terapeuta como paciente puedan entenderse y valorar de forma similar los estímulos temidos. La respuesta de ansiedad es algo subjetivo y únicamente experimentada por la persona que la siente, de ahí la necesidad de emplear una medición objetiva de los ítems, para evitar posibles errores o situaciones que la persona aún no está preparada para afrontar.
Si bien la exposición con prevención de respuesta ha demostrado ampliamente su eficacia, por sí sola no garantiza el éxito del tratamiento, motivo por el cual en las últimas décadas se ha trabajado en la combinación de la EPR junto con otro tipo de técnicas consiguiendo con maximizar la eficacia del tratamiento psicológico en este tipo de trastornos.
Sexólogos y sexología
El 67% de los españoles considera muy importante la actividad sexual; el 34% ha tenido algún problema de este tipo, pero sólo el 15% ha consultado con un profesional. Convertir la sexología en una profesión institucionalizada con titulación oficial es el primer paso para encontrar soluciones.
La sexualidad humana es un asunto tan amplio que hace necesaria la existencia de profesionales especializados en su estudio y en su práctica clínica.
¿Qué es un sexólogo?
El sexólogo es, por tanto, el encargado de velar por la calidad de la vida afectivo-sexual de los individuos.
El primer Instituto de Sexología se fundó en Berlín en 1919, por lo que podemos decir que la sexología se trata de una disciplina joven, pese a ser casi centenaria.
En nuestro país, los profesionales de la sexología suelen ser principalmente psicólogos o médicos especializados vía Máster en esta materia.
Cómo te puede ayudar un sexólogo
El sexólogo te puede ayudar de dos maneras fundamentales:
1.- Proveyéndote de información sexual científica.
El sexólogo conoce a fondo el funcionamiento sexual humano y sabe distinguir entre la información veraz y aquella que forma parte de los -aún a día de hoy- numerosos mitos sexuales.
La labor divulgativa de los sexólogos, tanto en colegios e instituciones como en consultas, es de gran utilidad pública a la hora de resolver las dudas de la población en esta disciplina.
2.- Tratando diferentes disfunciones.
Cuando se producen problemas en alguna de las cuatro fases del ciclo sexual (excitación, meseta, orgasmo y resolución), el sexólogo se encarga de detectar sus causas y proponer las posibles soluciones.
Conviene tener en cuenta que la gran mayoría de los problemas sexuales tiene un origen psicológico y/o de aprendizaje.
No obstante, ante una disfunción pueden mezclarse tanto las causas psicológicas como las biológicas. De ahí la importancia que tiene el trabajo en equipo entre médicos y psicólogos para una mejor atención de los pacientes.
Sin embargo, no podemos perder de vista que “ir al sexólogo” sigue siendo una frase tabú para muchas personas. Acudimos al médico de cabecera sin ningún problema, pero cuando se trata del sexólogo la cosa cambia.
Tengamos en cuenta que somos herederos de una cultura que ha potenciado la reclusión (cuando no la represión) de la sexualidad humana durante cientos de años.
Además, el hecho de que la sexualidad pertenezca a la parte más íntima del individuo favorece que aún queden ciertos miedos por superar.
Por suerte, poco a poco vamos dejando que entre la luz de la normalidad en nuestra sexualidad y cada vez la vivimos con mayor naturalidad.
Prueba de ello es que el número de consultas a los especialistas en sexualidad aumenta año tras año.
Así que, si necesitas información sobre sexualidad o requieres de ayuda para solucionar un problema sexual, no dudes en acudir a un sexólogo especialista.
Podrás encontrarlo en las diferentes asociaciones que existen en nuestro país y que concentran a los mejores profesionales del sector.
La frustración es un estado que se produce en el deportista cuando los resultados de la ejecución quedan por debajo de lo esperado. Es decir, cuando no se cumplen los objetivos deportivos propuestos.
Está demostrado que el fracaso constituye un importante stressor para el deportista. Según Goschek, V., 1983, “el fracaso en la ejecución de la actividad deportiva representa en sí mismo una carga psíquica que puede considerarse stress. En el deporte, los problemas relacionados con … la frecuencia de resultados infructuosos … juegan un rol fundamental”
El fracaso en el deporte
El modo en que se vive el fracaso en el deporte, está relacionado con la autoestima general de la personalidad (frustración general) o con el incumplimiento de propósitos concretos, insertos en un proyecto de acción más abarcador (frustración parcial).
En el primer caso, el fracaso tiene un grado de generalización amplio, relativo a la calidad deportiva que el sujeto se atribuye, a cualidades generales como el valor, la capacidad para triunfar en un deporte concreto, etc. La frustración general conmociona la personalidad y puede provocar respuestas de amplio alcance para la seguridad en sí mismo y para la propia vida deportiva.
Las frustraciones parciales, por su parte, están relacionadas con acciones malogradas, imperfectas o insuficientes que, a juicio del deportista, comprometen la ejecución final o el éxito competitivo. Estas tienen un carácter temporal estrecho y están sujetas al vertiginoso curso de la actividad deportiva.
Se trata de frustraciones relativas a medios para alcanzar fines más determinantes y a metas que constituyen fases o submetas de otras más amplias.
En una modalidad que se compita por intentos, por ejemplo, alguno de ellos puede resultar malogrado y el deportista ver amenazado su rendimiento final en la competencia. Un lanzamiento pobre o no válido, un clavado de muy baja puntuación o un disparo de poco valor, ponen a los deportistas en malas condiciones para aspirar a la victoria al final de la jornada.
Después de un intento fallido, disminuyen las probabilidades de lograr un rendimiento máximo y queda un saldo psicológico negativo que deviene vector de oposición al desempeño. La posibilidad de imponer una actitud optimista y persistente se hace más difícil y depende mucho de la personalidad del deportista.
También pueden ocurrir frustraciones parciales dentro de una misma acción, lo que traslada el problema a un ámbito de mayor especificidad que, lamentablemente, escapa a la consideración de muchos colegas.
Veamos un ejemplo inspirado en un caso real. Un triplista viene realizando una excelente carrera de impulso y le pasa por la mente, en un instante, que tiene la posibilidad de lograr un gran salto. Esta idea ejerce un efecto multiplicador en su motivación y sus esfuerzos.
En la fase de vuelo, sin embargo, su pierna de péndulo queda un poco baja, introduciendo con ello un vector parásito o inútil en el campo físico de fuerzas que entran en juego. El atleta se percata de ese detalle y se siente tempranamente frustrado por “echar a perder” tan prometedora carrera de impulso.
Este saltador tiene dos opciones de reacción inmediata: 1) hacer caso omiso al infortunado detalle e insistir para que compensar lo que pueda haber perdido, o 2) molestarse con su pierna de péndulo, lamentarse por no haber podido aprovechar la magnífica carrera que traía y abortar el intento, descuidando el resto de los movimientos.
En el primer caso, el atleta muestra alta tolerancia a los fracasos parciales y puede llegar a ganar la competencia con ese intento, aunque no le sirva para romper su propio récord. En el segundo, su baja tolerancia lo condena a perderlo por completo.
Tolerancia al Fracaso
Cuando el deportista adopta como norma la respuesta de insistencia y compensación de la acción errática (alta tolerancia a las frustraciones parciales) los éxitos suelen sorprenderlo, ya que la magnitud de los presuntos errores tienden a sobreestimarse y la persistencia conduce al éxito inicialmente calculado o a un desempeño cercano a él.
Por otra parte, con la adopción sistemática de esta variante, se refuerza una respuesta condicionada anabólica que garantiza un rendimiento mínimo y estable. El sujeto se acostumbra a luchar siempre hasta el final.
Por el contrario, la cesación prematura de la lucha cuando las cosas no salen de manera perfecta, conduce al lamentable desaprovechamiento de buenas condiciones de acción, equivocadamente valoradas como erráticas. Tal desatino provoca también respuestas inhibitorias condicionadas, que frecuentemente traicionan al atleta aún cuando no albergue intenciones de abortar el movimiento.
Las respuestas que las frustraciones generales y parciales provocan en los deportistas, constituyen importantes objetos de estudio para entrenadores y psicólogos del deporte.
¿Qué es una arritmia funcional?
Las arritmias funcionales son desórdenes fisiológicos caracterizados por reacciones bruscas de la tasa cardiaca, sin un motivo aparente, y sin que haya una lesión orgánica.
Información básica sobre arritmias funcionales:
- Las arritmias funcionales son desórdenes fisiológicos que cursan con niveles altos de ansiedad
- en estos casos la tasa cardiaca puede alcanzar unos niveles muy altos (entre 100 y 160 pulsaciones por minuto), sin ninguna causa aparente
- llega un momento de su trastorno en el que simplemente por salir de casa o hacer algún tipo de ejercicio físico cotidiano, como andar o subir una escalera, se produce la taquicardia
- por lo general, el paciente cree que tiene una enfermedad cardiaca grave, a pesar de que los diferentes cardiólogos que ha visitado no hayan podido diagnosticar esta enfermedad cardiaca
- sin embargo, el paciente está convencido de que en una de sus crisis (taquicardias intensas sin un motivo aparente) puede llegar a morir, por un infarto de corazón
- las crisis le hacen creer firmemente en esta posibilidad de estar teniendo un infarto y que va a morir
- una vez que se ha descartado la existencia de un problema orgánico, sólo queda la hipótesis de un trastorno funcional (un órgano que no funciona adecuadamente, aunque no exista lesión)
- en los problemas funcionales muchas veces influye el estrés; cuando una persona tiene un ataque de pánico suele coincidir con una época de mucho estrés; lo mismo sucede con las arritmias funcionales
- la tasa cardiaca es una respuesta fisiológica que se altera con el ejercicio físico, las emociones, los pensamientos, la respiración, otras respuestas fisiológicas, etc.
- como tal respuesta fisiológica, puede también someterse a diversos aprendizajes
- así, por ejemplo, después de haber vivido una situación emocional intensa, el corazón vuelve a latir más deprisa cuando tenemos que volver a enfrentarnos con esa misma o situación, e incluso con una situación similar
- otro ejemplo de aprendizaje: una persona puede haber aprendido a dar una alta tasa de respuesta cardiaca cuando piensa en un determinado tema que le preocupa
- lo mismo que se puede aprender a dar una tasa cardiaca más alta en presencia de una situación, también se puede producir habituación (es decir, disminución de la tasa cardiaca) ante esa misma situación
- la tasa cardiaca se ve alterada en cuanto evaluamos una situación novedosa: la novedad puede producir en un principio interés (suele disminuir un poquito la tasa cardiaca), después puede provocar miedo o ansiedad (aumenta la tasa cardiaca)
- el aumento de tasa cardiaca tiene un valor funcional (si se da en todos los mamíferos, servirá para algo): el aumento de bombeo de sangre hace llegar más oxígeno y nutrientes a las células; luego el aumento de tasa cardiaca es bueno ante una emergencia en la que tenemos que utilizar los músculos (atacar, huir, estar en alerta, etc.), o concentrar nuestra atención, etc.
- una persona que piensa que puede tener un problema muy grave porque su corazón se está acelerando sin una causa aparente, se asustará lógicamente ante este aumento no controlado; pero este temor, hará que su cuerpo reaccione como si de una emergencia real se tratara, es decir, aumentará más su tasa cardiaca; a su vez, este nuevo aumento de tasa cardiaca le asustará más… (y se produce un círculo vicioso, cada vez le late más el corazón y cada vez está más asustado)
- una persona que ha vivido algunas situaciones como la que acabamos de describir (círculo vicioso) aprende a dar una tasa cardiaca muy alta en cuanto se asusta por algún motivo, o en cuanto se incrementa ligeramente su tasa cardiaca, por el motivo que sea, físico o psicológico; esta persona habrá desarrollado así una arritmia funcional que le incapacita para hacer el ejercicio físico cotidiano que supone, por ejemplo, el salir de casa, subir una cuesta, subir unas escaleras, montar en bicicleta, etc.; esta persona puede llegar a sufrir una especie de agorafobia, al evitar casi todos los pequeños esfuerzos físicos, incluso salir de casa.
Ahora un caso con arritmias funcionales:
- varón, 28 años, con taquicardias desde hace 5 años
- ha visitado muchos especialistas en cardiología, no le encuentran la lesión que él cree tener
- en las pruebas de esfuerzo físico rápidamente alcanza 160 pulsaciones por minuto
- si sale de casa, sube una cuesta, etc. le da la taquicardia
- ha dejado de montar en bicicleta
- poco a poco su vida social, laboral, de pareja, etc. se ha ido limitando, reduciendo
- después de cinco años con el problema ha perdido el trabajo, la novia, no sale de casa, etc.; su problema: una arritmia funcional
- comienza a estar deprimido, principalmente por las pérdidas que ha sufrido (novia, trabajo, vida social, etc.)
Tratamiento:
- cuando llega a consulta necesita y está tomando un betabloqueante, para disminuir su tasa cardiaca
- también toma un antidepresivo
- se le entrena durante unos ocho meses con técnicas cognitivo-conductuales
- reestructuración cognitiva, solución de problemas, inoculación de estrés
- relajación muscular progresiva, relajación respiratoria, relajación por imaginación
- exposición gradual reforzada a las situaciones y conductas que ha estado evitando
Resultado:
- ha desaparecido la arritmia
- no tiene problemas de ansiedad, ni de depresión
- puede dejar de tomar el betabloqueante y el antidepresivo
- puede volver a salir de casa, hacer ejercicio, trabajar y tiene una nueva pareja
